Zaćma wrodzona i korekcja optyczna dziecka – z historii Gabrysi

korekcja-gabrysia

Zaćma wrodzona wiąże się w wielu przypadkach z koniecznością przeprowadzenia operacji okulistycznej podczas której m.in. usunięte zostają uszkodzone, zmętniałe soczewki. Nieodwracalnie zmienia się wtedy naturalna charakterystyka optyczna gałki ocznej. Do stworzenia optymalnych warunków nauki widzenia należy w odpowiednich etapach życia dziecka wprowadzać adekwatną do przypadku chorobowego korekcję optyczną.

Przez ponad cztery lata korekcji, Gabrysia nosiła kilkanaście par szkieł okularowych i kilka kompletów soczewek kontaktowych. Chciałbym podzielić się naszym doświadczeniem w drodze do zapewnienia córce optymalnej korekcji optycznej. Finalnie nasze działania doprowadziły do odnalezienia odpowiednich specjalistów – doświadczonych i światłych profesjonalistów zajmujących się korekcją dzieci m.in. po wikłającej, całkowitej, wrodzonej zaćmie obuocznej.

Korekcja bezsoczewkowości

Jedną z funkcji soczewki oka jest ogniskowanie promieni świetlnych na siatkówce w związku z czym soczewka sama w sobie posiada określoną, zmienną w procesie wzrostu gałki ocznej, siłę łamiącą. W wyniku usunięcia soczewki należy skompensować powstałą na poziomie około 30 dioptrii (w zależności od wieku i indywidulanej charakterystyki gałki ocznej) nadwzroczność, przez zastosowanie odpowiedniej korekcji optycznej.
Abstrahując od scenariusza operacji z wszczepem pierwotnym sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej, do korekcji powstałej po operacji usunięcia zaćmy wrodzonej bezsoczewkowości mieliśmy do wyboru – okulary korekcyjne oraz nagałkowe soczewki kontaktowe, sztywne lub miękkie.
Wobec braku możliwości wykonania wszczepu pierwotnego (wynikającego wprost ze skomplikowania zaćmy Gabrysi) rozważaliśmy korekcję okularami i soczewkami kontaktowymi. Zdecydowaliśmy się na soczewki kontaktowe, a w porównaniu z korekcją okularową na naszą decyzję wpłynęły mniejsze powiększenie obrazu, stabilność obrazu (ważne szczególnie w przypadku leżącego niemowlaka gdzie okulary mają tendencję do przemieszczania się i brudzenia), brak efektu pryzmatycznego, brak zniekształceń obrazu powstałych w wyniku aberracji sferycznych czy szersze pole widzenia. Korekcja bezsoczewkowości za pomocą soczewek kontaktowych daje przede wszystkim większe szanse na wypracowanie jak najlepszego widzenia w przyszłości.
Wybór padł w opcji wariantu soczewek miękkich na twarde gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe RGP co wynikało z łatwiejszej aplikacji, lepszej optyki, funkcji ograniczającej oczopląs oraz większej przepuszczalności tlenu (wg naszej wiedzy na tamten czas).
Mieliśmy świadomość ryzyk związanych z korekcją bezsoczewkowości soczewkami kontaktowymi takich jak początkowe kłopoty z aplikacją soczewek, adaptacją, wypadaniem szkiełka w często długotrwałym procesie doboru parametrów geometrii szkiełek, obciążeniem finansowym czy w końcu np. brakiem opcji wyjazdów na wakacje do dziadków, którzy nie potrafią „obsługiwać” soczewek. Gabrysia w wieku 5 miesięcy po trzech tygodniach korekcji bezsoczewkowości okularami do czasu wygojenia się blizn pooperacyjnych, zaczęła nosić RGP.
Szczęśliwie uniknęliśmy problemów z wypadaniem soczewki, a zsuwanie się szkiełek występowało incydentalnie. Po ciężkich chwilach związanych z nauką techniki soczewkowania, które przechodzą chyba wszyscy rodzice, bardzo szybko osiągnęliśmy w tym zakresie stabilizację.

O czym w tamtym czasie nie wiedzieliśmy?

Zaufaliśmy doświadczonemu w soczewkowaniu najmniejszych pacjentów kontaktologowi, nie wiedzieliśmy jak istotną kwestią dla efektywnego procesu rehabilitacji jest prawidłowy dobór mocy soczewek. Nie zdawaliśmy sobie sprawy, że w przypadku małego, niewspółpracującego dziecka, w szczególności z oczopląsem i szerokimi źrenicami wyniki badania refrakcji wykonanego choćby najlepszym autorefraktometrem przez najbardziej doświadczonego operatora jest obarczony dużym błędem. Na tyle dużym, że nie można takich wyników traktować jako podstawowych do określenia faktycznej wady refrakcji. Nie powinno się również (z czym spotkaliśmy się u jednego z kontaktologów) uśredniać wyników kilku pomiarów na zasadzie średniej arytmetycznej i wyniku traktować jako wiarygodny. Średnia arytmetyczna z sumy błędnych pomiarów daje przecież wynik błędny. Pojedynczy wynik z autorefraktometru sam w sobie jest uśrednieniem kilku pomiarów, a jego wiarygodności zależy od rozkładu wyników cząstkowych. Z perspektywy czasu analizując moce soczewek córki i historię wykonywanych pomiarów mamy poważne wątpliwości, że dobierane moce były właściwe.
Nie wiedzieliśmy, że w takich przypadkach najdokładniejsza i najbardziej wiarygodną metodą określenia refrakcji jest skiaskopia i należy opierać się o specjalistów, którzy takie badanie u małych dzieci wykonują.
Był czas kiedy zastanawialiśmy się dlaczego moce soczewek kontaktowych są większe od wyniku wady refrakcji zmierzonego przez autorefraktometr? Wynik AR podawany jest dla korekcji w okularach, w której soczewka okularowa znajduje się w pewnej odległości od oka. Soczewka kontaktowa leży bezpośrednio na rogówce i w przypadku wysokiej nadwzroczności będzie od okularów mocniejsza, a przy wysokiej krótkowzroczności słabsza. O ile tzw. odległość wierzchołkowa nie wpływa na wartość korekcji w soczewkach w przypadku mniejszych wad to przy korekcji bezsoczewkowości ma ona kluczowe znaczenie, przeliczenia dokonuje się na podstawie prostego wzoru wynikającego z fizyki układu optycznego.

Brak akomodacji

Jedną z funkcji soczewki gałki ocznej jest akomodacja, tj. zdolność oka do oglądania obrazów znajdujących się w różnych odległościach. Soczewka poprzez zmianę swojego kształtu pozwala regulować długością ogniskowej układu optycznego oka co powoduje, że widzimy ostro zarówno tekst książki trzymany przed sobą w odległości 30cm, ekran monitora w odległości 50cm jak i przejeżdżający w odległości kilkudziesięciu metrów samochód. Po usunięciu soczewek i kompensacji bezsoczewkowości przez okulary czy soczewki sztuczne, układ optyczny oka nie ma naturalnej zdolności do akomodacji. W zależności od wieku dziecka brak akomodacji należy odpowiednio kompensować.
Podstawowy obszar poznawczy małego, leżącego dziecka to odległości do kilkudziesięciu centymetrów. Specjaliści dobierający korekcję wprowadzają w tym czasie dodatek, który ustawia ogniskową i pozwala widzieć maksymalnie ostro przedmioty właśnie w tych odległościach. Stąd właśnie wynikają kolejne, dodatkowe dioptrie w mocach soczewek nagałkowych, którymi korygowana jest bezsoczewowość.
Dobór zarówno geometrii jak i mocy soczewek powinien być weryfikowany powykonawczo. Błąd pomiaru, indywidulana charakterystyka parametrów gałek ocznych, dodatkowe zmienne składające się na ostateczną moc korekcji to ryzyko, że najbardziej starannie i rzetelnie przeprowadzony proces doboru parametrów soczewek i tak będzie wymagał dokorygowania po wykonaniu pomiarów w soczewkach. Większość producentów soczewek kontaktowych oferuje opcję wykupienia dodatkowego ubezpieczenia w ramach którego można wtedy wymienić soczewki na kolejne ze skorygowanymi parametrami. Korzystaliśmy niejednokrotnie z takiej opcji.

Okulary z dodatkiem/dwuogniskowe/progresywne

Z czasem, kiedy Gabrysia była starsza, a jej obszar zainteresowania coraz szerszy, zastanawialiśmy się co z brakiem akomodacji i w jaki sposób zapewnić córce komfort widzenia do różnych odległości. Lek. okuliści do czasu skończenia przez Gabrysię dwóch lat odraczali w czasie wprowadzenie okularów kompensujących brak akomodacji. Kiedy Gabrysia skończyła dwa lata zaczęliśmy od okularów z dodatkiem do bliży, które dawały maksymalnie ostry obraz podczas oglądania książeczek i w czasie innych zajęć stolikowych. Okulary te córka zakładała tylko podczas wymienionych aktywności co powodowało, że trzeba było cały czas „obsługiwać” proces ich zakładania i zdejmowania. Szczęśliwie się złożyło, że w tamtym czasie Gabrysia trafiła do optometrsyty pediatrycznego i od tego momentu proces jej korekcji optycznej zaczął być prowadzony optymalnie i w szczegółach. Gabrysia dostała okulary dwuogniskowe z dodatkiem do bliży wobec czego ona, my, panie w przedszkolu, nie musieliśmy pamiętać o dodatku, a córka w zależności od okoliczności korzystała z odpowiedniej strefy optycznej okularów.
Okulary dwuogniskowe posiadają dwa obszary o różnych mocach, podczas rysowania czy czytania wykorzystujemy dolną część soczewki, przy patrzeniu do dalszych odległości, górną.
Okulary progresywne to okulary, które pozwalają widzieć maksymalnie ostro we wszystkich odległości. W zależności przez który z obszarów kanału progresji mocy soczewki progresywnej spojrzymy widzimy ostro podczas czytania, pracy z laptopem czy obserwowania krajobrazu za oknem.
Z uwagi na zez i oczopląs Gabrysi nie było oczywiste czy adaptacja do okularów progresywnych zakończy się sukcesem. Po „wyciągnięciu” słabszego oczka i pozbyciu się zeza spróbowaliśmy. Po kilku miesiącach noszenia okularów dwuogniskowych Gabrysia nie miała żadnych problemów z przestawieniem się na progresy i właściwie od razu poradziła sobie z ich „obsługą”.
Czy czekanie z wprowadzeniem okularów kompensujących brak akomodacji przez dwa lata do był dobry pomysł?
Obserwując jak szybko, właściwie natychmiastowo Gabrysia adaptowała się do okularów i jak pozytywnie zmieniło się wtedy jej zachowanie wzrokowe, myślę, że warto rozważyć taką opcję wcześniej. Nie przekonuje nas argumentacja, że dziecko do dwóch lat zainteresowane jest bliskimi odległościami. To prawda, ale dla leżącego na macie edukacyjnej maluszka. Kiedy dziecko siedzi, raczkuje, zaczyna chodzić, jego obszar poznawczy poszerza się. Należy w odpowiednim czasie rozważyć kwestię kompensacji braku akomodacji okularami korekcyjnymi. Trzeba to oczywiście robić zgodnie zaleceniami doświadczonego specjalisty korekcji wzroku, którym z naszych doświadczeń jest optometrysta pediatryczny.

Promieniowanie UV, szerokie źrenice, okulary fotochromowe

Jedną z funkcji soczewki gałki ocznej jest absorbowanie szkodliwych promieni ultrafioletowych. Co prawda u dzieci soczewka pochłania znacznie mniejszą ilość promieni UV niż u dorosłych, ale w przypadku jej braku (u dzieci bezsoczewkowych) należy tym bardziej zadbać o odpowiednią ochronę oczu przed promieniowaniem UV.
Naturalnym regulatorem ilości światła przedostającego się do struktur ocznych jest źrenica, której średnica dostosowuje się do panujących warunków oswietleniowych. Gabrysia oprócz bezsoczewkowości posiada niepracujące, szerokie źrenice, do jej oczu wpada dużo więcej światła niż w przypadku zdrowych oczu i tym bardzie należy w takim przypadku zadbać o kwestie odpowiedniej ochrony. Z jednej strony ochrony, a z drugiej poprawy jakości funkcjonowania przy dużej ilości światła, na powietrzu, przy dużym nasłonecznieniu. Zbyt duża ilość światła powoduje światłowstręt, mrużenie oczu i niski komfort widzenia. Nie pomaga w wystarczającym stopniu czapka z daszkiem, a wzrost jakości funkcjonowania wzrokowego i poprawę komfortu można uzyskać wprowadzając okulary filtrujące szkodliwe promienie i ograniczające ilość światła.
Gabrysia nosi okulary fotochromowe, tj. takie, które na dworze przyciemniają się płynnie w zależności od ilości światła i w przypadku Gabrysi w porównaniu z dobrymi okularami przeciwsłonecznymi lepiej spełniają swoją funkcję. Używaliśmy fotochromów z zerową korekcją w czasie po operacjach usunięcia zaćmy kiedy Gabrysia miała silny światłowstręt. Następnie córka przyzwyczaiła się do mrużenia oczu, a do koncepcji z fotochromami wróciliśmy w czasach, w których Gabrysia coraz więcej czasu spędzała na placach zabaw. Był to strzał w dziesiątkę, córka zaczęła wtedy dużo więcej zauważać zwłaszcza w dalszych odległościach, przestała mrużyć oczy.
W chwili obecnej Gabrysia ma jedne okulary – progresywne w wersji fotochromowej w związku z czym niezależnie od tego czy przebywa w pomieszczeniu czy na dworze i do jakich odległości patrzy, warunki optyczne są optymalne.

Wnioski

Przez ponad 4 lata po operacjach Gabrysi podczas kilkudziesięciu wizyt mieliśmy do czynienia z kilkoma kontaktologami dziecięcymi, wieloma lek. okulistami, optykami, optometrystą pediatrycznym. Gabrysia nosiła kilkanaście kompletów soczewek kontaktowych i szkieł okularowych. Praca włożona przez naszych specjalistów aby optymalnie i w szczegółach korygować wzrok Gabrysi spowodowały, że od jakiegoś czasu córka ma zapewnione optymalne obecnie dostępne warunki optyczne dla dalszego rozwoju widzenia. Nasza droga pomiędzy gabinetami była kręta i wyboista. Do niektórych specjalistów trafiliśmy za późno, część rozwiązań można było wprowadzić wcześniej, a popełnionych błędów uniknąć. Piszę ten tekst po to, aby rodzice dzieci po zaćmie mieli w przyszłości łatwiej w zakresie korekcji optycznej. Żeby nie popełnili naszych błędów, mieli większą świadomość i najlepsze rozwiązania wprowadzali we właściwym dla rozwoju widzenia czasie. Aby kierowali się do najlepszych specjalistów, którzy swoim profesjonalizmem, doświadczeniem i odpowiedzialnością otoczą ich dzieci najlepszą opieką. W podsumowaniu naszych doświadczeń w zakresie korekcji:

• proces doboru parametrów soczewek kontaktowych u małych, niewspółpracujących pacjentów jest trudny,
• cierpliwy kontaktolog z odpowiednim podejściem do dziecka to niezbędne ogniwo w procesie rehabilitacji wzroku bezsoczewkowego dziecka,
• często w bardziej złożonych przypadkach wykonanie badania skiaskopii w procesie doboru korekcji to konieczność, nie każdy specjalista je wykonuje,
• nie wszyscy kontaktolodzy wydają soczewki w oryginalnych opakowaniach,
• nie zawsze wykonywana jest powykonawcza weryfikacja parametrów soczewek co jest szczególnie istotne przy doborze pierwszych soczewek,
• nie wszystkie gabinety oferują opcję wymiany soczewek w ramach ubezpieczenia,
• ceny tych samych soczewek w różnych gabinetach są zróżnicowane, dokładnie ta sama soczewka potrafi kosztować dwukrotnie więcej,
• nie z każdym specjalistą można rozmawiać nt. koncepcji korekcji, parametrach, ryzykach, szansach,
• warto odpowiednio wcześnie rozważyć kwestie kompensacji braku akomodacji tak, aby stworzyć optymalne warunki do rozwoju widzenia dziecka oraz zapewnić komfort widzenia,
• trzeba mieć na uwadze ochronę przed szkodliwym promieniowaniem UV oraz nadwrażliwości na słońce,
• nie każdy optyk, nawet specjalizujący się w pracy z dziećmi, wykaże zrozumienie dla idei fotochromowych okularów progresywnych na soczewki kontaktowe i profesjonalnie takie okulary wykona,

Ważne, by znaleźć takich specjalistów ochrony wzroku do których ma się zaufanie i przekonanie, że proces korekcji przebiega prawidłowo.

Tomasz Sadowski

Tomasz Sadowski

Tata Gabrysi, dziewczynki z dysfunkcją wzroku spowodowaną zaćmą wrodzoną. Szczęśliwy ojciec dwóch wspaniałych córek. Informatyk. Z konieczności zainteresowany zagadnieniami z szerokiego spektrum tematów dot. okulistyki dziecięcej.

Więcej postów

Share on Pinterest

  • Paula Kokot

    Witam,
    Również mam do czynienia z problemem zaćmy wrodzonej u mojej 3miesiecznej córeczki. Niestety Pana artykuł jest jedynym sensownym źródłem informacji, pośród tych, które jak dotąd odnalazłam. Nie jest tajemnica, ze znaleźć dobrych specjalistów wiąże się ze żmudnym poszukiwaniami i metoda prób i błędów. I właśnie w tym sęk, aby tych błędów uniknąć. Czy mogłabym liczyć na kontakt z Pana strony w sprawie polecanych specjalistów? Byłoby to ogromnie pomocne na początku naszych zmagań z korektą wzroku i szukaniem po omacku. Jeżeli jest to możliwe to bardzo proszę o kontakt: pe.krysinska@gmail.com
    Pozdrawiam serdecznie i życzę więcej takich dobrych artykułów :)